Mese: marzo 2013

10 anni di Day Surgery di Marco Pietri – Come operavamo . Articoli dalla rivista Day Surgery (edizioni Mattioli 2004)

Una serie di articoli che spiegano come la Day Surgery sia sia evoluta nel tempo, inizia a puntate “Come operavamo” per sapere “Come operiamo e opereremo in Day Surgery”

Complicanze dopo chirurgia proctologica in una Unità dedicata di Day Surgery. Un anno di esperienza – Chirurgia Generale – M. G. Muzi, A. Crocoli, M. Grande, G. Milito – Anestesiologia e Rianimiazione – M. B. Silvi

 

Introduzione

Sono quasi venti anni in Italia e circa trenta negli Stati Uniti che è stato introdotto ufficialmente il regime di chirurgia ambulatoriale maggiore o Chirurgia di Giorno (Day Surgery) giorno – Day Surgery, come riteniamo più corretto chiamarla oggi. La chirurgia proctologica solo da poco sembra averte trovato una sua precisa collocazione in questo modello. Va precisato  che non tutte le procedure procotologiche meritano di essere seguite in regime di ricovero, ma possono essere trattate presso l’ambulatorio: ad esempio legature elastiche, scleroterapia, asportazione di piccole papille, incisioni di trombi emorroidali ed incisione di sempici ascessi, trattamento di lesioni isolate da HPV. Esistono poi interventi che in base alle varie esperienze vengono correttamente trattatandi in Day Surgery (o meglio One Day Surgery), piuttosto che in ricovero ordinario. (Emorrodopessia sec. Longo _ PPH). Nel presente contributo abbiamo voluto riportare la nostra, pur breve , esperienza nell’ambito della chirurgia procotologcia eseguita in regime di Day Surgery.  Le procedure prcoltologice considerate ai fini del presente lavoro sono: l’emorroidectomia, la sfinterotomia laterale, la fistulotomia, fa fistulectomia e l’asportazione di cisti/sinus pilonidalis. La valutazione dell’incidenza delle complicanze relative alle procedure chirurgiche  effettuate per questo tipo di patologie può costituire un importante dato da cui partire per migliore la qualità dell’assistenza e ottimizzare le risorse economico sanitarie.

Materiali e Metodi

Nel periodo gennaio 2003 – dicembre 2003 sono sati trattati in regime di Day Surgery per patologie prcotologiche 195 pazienti con età media di 45 anni (range 16-65 anni) sottoposti a terapia chirurgica per emorroidi (80 casi), malattia pilinidale (53 casi), fistola perianale (20 casi), ragade anale ed ipertono dello sfintere (42 casi). Per ogni patologia è sempre stata eseguita la stessa procedura chirurgica: l’emorroidectomia secondo Milligan Morgan  per la patologia emorroidaria (l’intevento ha sempre comportato la dopppia legaturea con punto trafisso del peduncolo vascolare o la sintesi con bisturi a radiofrequenza, oltre che l’infiltrazione locale con Naropina al 7,5%); la sfinterotomia laterale sinistra per la ragade anale e l’ipertono dello sfintere, l’escissione per cisti/sinus pilonidale. Per quanto riguarda le fistole perianali in 14 pazienti è stata eseguita la fistulotomia, mentre nei restanti 6 è stata eseguita la fistulectomia con posizione di setone sfinterotomico. Quasi tutti i pazienti sono stati operati in anestesia genale con maschera laringea. L’anestesia locale o loco regionale è stata utilizzata in maniera sporadica in base alle richieste dei pazienti stessi.

Risultati

Tutti gli interventi sono stati portati a termine con la procedura iniziata. Nel complesso sono stati registrati 3 casi di complicanze: uno a esordio precoce e due tardive (dopo le 48 ore) nel gruppo dei pazienti sottoposti ad emorroidectomia. In particolare una paziente di 67 anni , in sovrappeso, diabetica, ha presentato vertigini e nausea nell’immediato post-operatorio, per cui si è reso necessario il ricovero con dimissione il mattino dopo.  Per due pazienti si è resa necessaria la riospedalizzazione per l’insorgenza di rettorragia. In un caso, tale evento si è verificato in VII giornata ed il paziente è stato sottoposto a revisione ed emostasi chirurgica. Nell’altro caso la minonre entità del sanguinamento , avvenuto in V giornata, ha permesso di effettuare l’emostasi con sonda di Impert, entrambi i pazienti erano già spontaneamente canalizzati in III giornata p.o. Per un paziente è stato dciso il ricovero ordinario dopo la fine dell’intervento chirurgico a scopo precauzionale, in quanto con l’intervento chirurgico  si era dovuto correggere un importante prolasso mucoemmorroidario.

Discussione

L’incidenza delle complicanze riportate nella nostra casistica nel gruppo di pazienti affetti da patologia emorroidaria, notoriamente più a rischio, è paragonabile a quella in letteratura. Infatti le complicanze incidono per l’1,54% sul totale (3 casi su 195), mentre il sanguinamento è stato riscontrato  nel 2,5% (2 su 80)dei casi trattati per emorroidi. L’attenta valutazione dei pazienti I CRITERI DI SELEZIONE (età, assenza di patologia concomitanti, ecc., da sottoporre ad interventi di chirurgia procotologica in regime di Day Surgery è il presupposto inscindibile per prevenire possibili complicanze post-operatorie. Infatti il caso delle paziente obesa con sintomatologia vertiginosa che ha richiesto il ricovero in regime ordinario nel post-operatorio , è stato un evidente errore di selezione, dato che il disturbo era da imputare a problematiche anestesiologiche piuttosto che chirurgiche. D’altronde la rettorragia tardiva riscontratra in due pazienti non rappresenta comunque  un evento legato al tipo di ospedalizzazione, tali complicanze infatti potevano manifestarsi anche in seguito alla dimissione di un ricovero in regime ordinario. Questo conferma che la scelta del trattamento in Day Surgery, quando corretta, non incide sugli eventi, che seppur raramente, possono verificarsi come sequela dell’anestesia o dell’intervento stesso. Nella casistica presa in esame non figura l’emorroidopessia sec. Longo (anastomosi muco-mucosa dl retto 3-4 cm. sopra la linea dentata eseguita con suturatrice meccanica), in quanto, in accordo con altri centri, riteniamo prudente eseguirla in regime di ricovero ordinario o di One Day Surgery. Ciò non preclude che in un imminente futuro, anche tale metodica possa essere eseguita, come già avviene per altre scuole, in regime di Day Surgery.

Conclusioni

I risultati della nostra esperienza confermano che il trattamento chirurgico di alcune affezzioni procotologiche eseguite in regime di Day Surgery può essere una valida alternativa, in pazienti selezionati, al trattamento con ricovero ordinario. Ciò comporta una più dinamica gestione ospedaliera con notevole riduzione dei costi e del tempo di attesa per l’intervento, miglioramento del comfort e sopratutto della compliance dei pazienti. In termini di didattica è importante sottolineare le notevoli possibilità di apprendimento che una unità di Day Surgery ben funzionante può offrire ai chirurghi più giovani, rappresentando un’ottima “palsestra” per meglio comprendere e affinare una branca così importante della chirurgia generale, che in futuro molto probabilmente sarà praticata esclusivamente nell’Unità Operative di Day Surgery. I nostri dati, inoltre incoraggioano a proseguire su questa strada, confidando nella possibilità di poter migliorare ulteriormente i risultati.

Commento

Leggendo questo articolo pieno di speranze da parte del chirurgo, ci accorgiamo che non solo nulla è cambiato in tempi di ricovero, in percentuali di complicanze, ma anzi con l’estendersi delle denunce da parte dei pazienti e la conseguente impennata dei prezzi delle assicurazioni per i professionisti, la Day Surgery viene praticata esclusivametne in regime di sicurezza totale per il paziente, per non commentare alcune procedure chirurgiche come l’emorroidopessia sec. Longo, dove nonostante siano trascorsi 10 anni nessuno ancora la fa in puro regime di Day Surgery. (Marco Pietri)

 

 

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Criteri di selezione dei pazienti per il ricovero in Day Surgery

Criteri socio-anagrafici

. comprendere che il ricovero proposto è finalizzato soprattutto a ridurre il disagio connesso all’ospedalizzazione,

la Day Surgery facilita il rientro  al proprio domicilio, alle proprie abitudini, certamente ADSI desidera che i parenti,

o coloro che prendono in carico il paziente, siano in grado dopo una determinata istruzione di farsi carico del paziente dimesso;

. essere in grado di osservare le prescrizioni mediche;

. l’accompagnatore alla fine dell’intervento deve essere sempre presente, e la sua assistenza non si deve limitare dal portare il paziente

dall’ospedale a casa, ma anche nei giorni o nelle settimane successive ed è consigliabile che sia sempre lo stesso;

. la comunicazione ospedale – domicilio del paziente deve sempre essere assicurata in Day Surgery, anche se ritieniamo che non

sia sufficiente la sola telefonata e che in futuro si debbano prendere in considerazioni dei mezzi di comunicazioni alternativi, dalla

visita dell’infermiere domiciliare, o futuristicamente ad una webcam.

 

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