Iscrizione ADSI 2017

Cognome

Nome

Luogo di nascita

Provincia

Nazione

Data di nascita

Codice Fiscale

(Abitazione) Indirizzo

Città

Provincia

CAP

Telefono

Fax

Cellulare

E-mail

Indicare se Laurea in Medicina e Chirurgia, Scienze Infermieristiche, altro

Luogo

Anno

Indicare sede di lavoro se Presidio Ospedaliero, Casa di Cura Privata, altro

Indirizzo

Città

Provincia

CAP

Telefono

Fax

Cellulare

E-mail

Quota d'iscrizione annuale € 50,00 da effettuare tramite bonifico bancario presso INTESA SAN PAOLO S.p.A. su conto corrente intestato a P&P srl IBAN IT86T0306909456065693560112 con causale "Iscrizione ADSI 2017"

Allego ricevuta del pagamento

Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui al Decreto Legislativo del 30 giugno 2003 n. 196, ai sensi dell'articolo 9 del Decreto Legislativo stesso, conferisce il proprio consenso al trattamento dei dati personali, al fine di consentire la formalizzazione dei reciproci rapporti contrattuali ed economici, oltre che per la gestione di comunicazioni a carattere informativo, organizzativo e commerciale. Il sottoscritto può in ogni momento esercitare i diritti di cui all'articolo 18, tra cui il diritto di opporsi al trattamento dei dati che lo riguardano ai fini previsti o di richiedere la modifica o la cancellazione degli stessi, con comunicazione scritta alla P&P S.r.l. - Viale Sarca, 41 - 20125 Milano

Codice di sicurezza
captcha

Inserisci codice di sicurezza

(procedendo acconsento al trattamento dei dati personali)