Iscrizione Nazionale ADSI 2017

Nome e Cognome

Indirizzo (abitazione)

CAP

Città

Provincia

Tel.

Cellulare

E-mail

Telefax

Codice Fiscale

Data di nascita (GG/MM/AAAA)

Luogo di nascita

Provincia

Qualifica attuale

Disciplina

Ente di appartenenza (Ospedale, Casa di Cura, altro)

Professione

Ordine dei Medici / Collegio IPASVI di

Numero d'iscrizione

Anno d'iscrizione

Quota iscrizione € 50,00

Iscrivendosi al congresso nazionale, ci si iscrive all'associazione
Day Surgery Italia fino al 31 dicembre 2018. Tutti i convegni organizzati
dall'Associazione sono gratuiti.

Quota iscrizione studenti € 15.00

Iscrizione gratuita soci Day Surgery Italia

Iscrizione gratuita dipendenti AULSS 8 Berica

Iscrizione gratuita OMCeO - IPASVI di Vicenza

"Cod. PROMO"

Allego ricevuta bonifico bancario presso INTESA SAN PAOLO S.p.A. su conto corrente intestato a P&P srl IBAN IT86T0306909456065693560112 con causale "Congresso Nazionale ADSI 2017-Vicenza"

Il sottoscritto acquisite le informazioni di cui al Decreto legislativo del 30 giugno 2003 n.196, ai sensi dell'articolo legislativo stesso, conferisce il proprio consenso al trattamento dei dati personali, al fine di consentire la formalizzazione dei reciproci rapporti cintrattuali ed economici, oltre che per la gestione di comunicazioni a carattere informativo, organizzativo e commerciale. Il sottoscritto può in ogni momento esercitare i diritti di cui all'articolo 18, tra cui il diritto di opporsi al trattamento dei dati che lo riguardano ai fini previsti o di richiedere la modifica o cancellazione degli stessi, con comunicazione scritta alla P&P srl - Viale Sarca, 41 - 20125 Milano
Acconsento

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